Полвека назад двое ученых из Рокфеллеровского университета в Нью-Йорке начали исследования в поисках нового лекарства от героиновой зависимости. Год спустя американские врачи Винсент Доул и Мари Нисвандер объявили о курсе лечения, который под их руководством прошла группа 22-летних наркоманов. В качестве лекарства использовалось синтетическое обезболивающее под названием «метадон». Пациентам удалось добиться хороших результатов во всех сферах жизни — от возобновления отношений с семьей и друзьями до устройства на работу. Пациенты все еще нуждались в постоянном наблюдении профессионалов, однако метадон обещал стать спасительным средством в борьбе с развернувшейся в американских городах героиновой эпидемией.

met1-3775609

В благодарность Бюро по наркотикам и опасным лекарствам (BDAC) пригрозило ученым тюремным заключением: по мнению этой организации, лечение зависимости при помощи лекарств, вызывающих другую зависимость, ничем не отличается от обычной наркомании.

Несмотря на это, шесть лет спустя президент Ричард Никсон начал использовать метадон в национальной программе, получившей название «война с наркотиками». Метадоновая поддерживающая терапия предложила эффективный подход к лечению наркотической зависимости, поэтому новые метадоновые клиники получили щедрое финансирование от федеральных фондов и стали быстро распространятся по Америке. В середине 80-х годов XX века метадоновая заместительная терапия привела к тому, что героиновая эпидемия пошла на спад, однако довольно быстро на смену одной беде пришла другая: вспышка крэк-кокаиновой зависимости превратила американские города в зоны боевых действий. Положение дел резко изменилось в 1988 году. На конференции Белого дома, прошедшей под лозунгом «Америка, свободная от наркотиков», президент Рональд Рейган заявил о том, что метадон лишь заменяет одну зависимость другой и что только государство, полностью свободное от наркотиков, сильнее остальных. 10 лет спустя мэр Нью-Йорка Рудольф Джулиани высказался о метадоне еще более категорично, отметив, что тот превращает людей в рабов, и решил сократить нью-йоркскую программу метадонового лечения. Впрочем, спустя несколько месяцев он изменил свою позицию, признав, что необъективно оценил ситуацию.

met-2-7752233

Подобные перемены во взглядах на метадоновую терапию преследуют этот метод лечения на протяжении всей истории его использования. Врачи и правительство до сих пор не могут решить, является ли метадон спасением или же это просто замаскированная форма употребления наркотиков. Несмотря на это, настало время наконец-то признать метадоновую терапию в качестве действенного способа борьбы с национальной проблемой наркомании, который нам просто необходим.

Сегодня мы наблюдаем очередную волну наркозависимости в Америке. В течение последних десятилетий преобладающими наркотиками были стимуляторы: кокаин и метамфетамин, — однако с недавних пор в употребление снова вошли опиаты: героин и рецептурные болеутоляющие вроде викодина, оксикодона и оксиконтина. Генеральный прокурор США Эрик Холдер назвал ситуацию «экстренной» и заявил о постоянно усиливающемся кризисе системы здравоохранения. Единственным возможным решением пока является борьба с опиатной зависимостью при помощи метадона и субоксона.

Говоря «решение», я имею в виду возможность уменьшить ущерб, причиняемый как обществу, так и людям, страдающим от зависимости. Исследования показали, что при применении заместительной терапии с использованием метадона пациенты реже возвращаются к употреблению героина и совершению преступлений. Кроме того, терапия позволяет снизить риски заражения ВИЧ и гепатитом С.

met-3-9468435

Это в большой степени применимо к наркоманам, которые находятся под контролем системы уголовного правосудия. Судебная система и программы по контролю за наркотиками позволяют не только отправить человека на лечение, но и исключить возможность отказа от терапии. Удерживание является ключевым моментом в терапии: как правило, от половины до двух третей всех пациентов бросают лечение в течение года. 90 % из них в итоге возвращаются к героину и преступной деятельности. Принимая во внимание тот факт, что ежегодно только одна треть людей с героиновой зависимостью проходит через суды по делам о наркотиках, нам необходимо расширять влияние.

К сожалению, сама система уголовного правосудия все еще сохраняет устаревшие взгляды на заместительную терапию. Многие судьи, прокуроры и тюремные чиновники верят, что опиатную зависимость можно победить только при полном отказе от наркотиков, что исключает использование метадоновой терапии. Такое отношение к лечению необходимо изменить.

met-4-8556142

По данным центров по контролю за заболеваниями, 2,1 млн американцев зависимы от наркотических обезболивающих. Я общалась с десятками из них в моей метадоновой клинике рядом с кампусом Университета Джорджа Вашингтона. Старшему поколению нередко выписывали оксиконтин (который является производной от полусинтетического опиоида оксикодона и отличается от того более слабым воздействием) в первую очередь как обезболивающее — молодые же изначально использовали «окси» как «разрешенный» заменитель наркотиков. Они покупали его на улицах, убеждали врачей выписать им рецепт или посещали клиники, в которых рецепт можно было получить за деньги. Впоследствии таблетки измельчали в наркотическую пыль. Получившийся порошок чистого оксикодона нюхали или вводили внутривенно.

Однако начиная приблизительно с 2010 года таблетки перестали быть такой легкой добычей. Были приняты серьезные меры для прекращения свободного доступа к наркотическим средствам: США объявили охоту на врачей, которые зарабатывали деньги на рецептах. Фармацевтическая компания Purdue Pharma, создатель оксиконтина, изобрела новое лекарство с меньшими побочными эффектами. Между тем в 2007 году наркоторговцы наладили поставку недорогого мексиканского героина высокого качества, и многие мои пациенты перешли с таблеток на героин. Такие случаи не редкость: согласно статистике, 80 % людей, страдающих в настоящее время от героиновой зависимости, начинали свой «путь» с обезболивающих.

met-5-9634839

Как и следовало ожидать, определить точное количество людей, зависимых от наркотиков и выписываемых наркотических лекарств, невозможно. Правительство США ежегодно проводит национальное исследование, собирая и анализируя статистические данные об употреблении наркотиков и здоровье граждан (National Survey on Drugs Use and Health, NSDUH). Тем не менее эксперты в этой области недавно опубликовали статью в журнале Addiction, в которой назвали попытку оценить масштабы проблемы «безнадежной». По их словам, большая часть наркоманов не попадает в зону исследования NSDUH. Национальное исследование приводит статистику, согласно которой на 2013 год 434 000 американцев употребляют героин и почти 1,5 млн — наркотические обезболивающие. Вторую цифру можно считать более объективной: люди, употребляющие таблетки, зачастую ведут менее «маргинальный» образ жизни и чаще участвуют в опросах.

Американская ассоциация по лечению опиоидной зависимости (AATOD) сообщает, что около 300 000 человек в США принимают выписанный им метадон и еще около 400 000 получают субоксон. Если в заместительной терапии и впрямь участвуют 700 000 человек и данные AATOD соответствуют действительности, значит многие люди проходят лечение, в котором нуждаются. Тем не менее исследователи Джонатан Колкинс и Бо Килмер получили другие цифры: они сложили данные AATOD с количеством арестованных наркоманов и пришли к выводу, что реальная цифра близка к 900 000. Добавьте сюда 1,5 млн человек, зависимых от обезболивающих, и вы поймете, почему так трудно оценить разрыв между нуждающимися в заместительной терапии и теми, кто уже проходит курс лечения.

met-6-1818284

Врачи и исследователи постоянно жалуются на отсутствие адекватной системы лечения. Некоторые приводят в пример существующую утечку субоксона: порой пациенты получают лекарство и затем продают его на улицах. Выздоравливающие люди, пристрастившиеся к обезболивающим, пытаются избавиться от зависимости и в итоге ищут лекарства (в данном случае субоксон) самостоятельно — и это, по мнению врачей, свидетельствует об откровенной недоработке всей системы. Согласно статистике, предоставленной Министерством здравоохранения, меньше 10 % людей, зависимых от таблеток или героина, проходят необходимую заместительную терапию.

Существуют фармакологические различия между метадоном и субоксоном, однако главное отличие — это способ получения лекарств пациентами. По закону метадон распределяют по клиникам с государственными лицензиями. Пациенты получают стаканчик с метадоновым раствором с вишневым вкусом от медсестры и при ней выпивают его. Субоксон, однако, может быть выписан почти любым врачом — пациенты приобретают таблетки в аптеках так же, как и любое другое лекарство. Действуют метадон и субоксон по схожему принципу: они занимают мозговые рецепторы, на которые до этого воздействовали героин или опиоидные обезболивающие. Оба лекарства действуют от 24 до 36 часов, в отличие от героина, который необходимо употреблять каждые 4 – 6 часов, чтобы избежать побочных эффектов: ломки, дрожи, судорог и тревоги. Без лечения люди с опиатной зависимостью будут искать новую дозу. Метадон также предотвращает эффект эйфории, который оказывают опиаты, тем самым сдерживая так называемый «наркотический голод».

Впрочем, ни метадон, ни субоксон нельзя назвать краткосрочным лечением. По словам директора AATOD Марка Паррино, пациентам необходимы как минимум один-два года заместительной терапии, чтобы побороть опиатную зависимость, некоторым из них потребуется намного больше времени. К концу лечения врачи медленно понижают дозу метадона до тех пор, пока бывший наркоман не сможет вернуться к полноценной жизни без наркотиков. Как правило, чем дольше пациент проходит метадоновую терапию и чем длиннее период, затрачиваемый на сокращение дозы, тем больше вероятность полного восстановления после программы.

met-7-8460174

Несмотря на это, к метадоновой терапии зачастую относятся с подозрением. Общество не всегда с энтузиазмом воспринимает появление подобных клиник по соседству: они привлекают не только наркоманов, но и наркодилеров, которые приходят к клиникам, чтобы продавать валиум и кокаин пациентам. Политики и сотрудники правоохранительных органов воспринимают метадон как простой способ замены одной зависимости на другую. Также они обеспокоены утечкой метадона из клиник. Некоторые афроамериканские активисты обвиняют метадоновую терапию в том, что она отвлекает внимание от более серьезных социальных проблем, таких как расизм, бедность, жилье и высокий уровень безработицы.

Наконец многие политики и сотрудники правоохранительных органов критикуют такой способ лечения за частые рецидивы, в результате которых пациенты возвращаются к употреблению героина. Низкие показатели могут быть обусловлены несколькими факторами. К примеру, далеко не все наркоманы приходят в клинику для того, чтобы избавиться от зависимости: некоторые из них пытаются избежать симптомов ломки, другие следуют указаниям суда. Есть и такие, кому удается слезть с героина, однако довольно быстро они переключаются на другие сильные наркотики и алкоголь. Ряд пациентов принимает метадон для того, чтобы снова повысить восприимчивость к героину: спустя несколько недель заместительной терапии героин можно употреблять в меньших дозах, а его действие становится сильнее.

met-8-4091424

Даже после года в метадоновой клинике и медленного понижения дозы в течение нескольких месяцев существует вероятность того, что пациент вернется к старому образу жизни. В этом нет ничего удивительного: многие из них не могут найти работу, с трудом противостоят наркотикам без помощи фармакологических препаратов заместительной терапии и зачастую возвращаются домой в районы, охваченные наркотической эпидемией. Винсент Доул сам не раз говорил, что одного использования метадона недостаточно, чтобы решить такую сложную социальную проблему, как наркомания. И все же пациенты метадоновых клиник реже употребляют героин и совершают преступления, да и вероятность распространения заболеваний, передающихся через кровь, в этом случае ниже. И хотя многие из них все равно остаются носителями инфекций, не могут найти работу, продолжают совершать преступления и употреблять алкоголь и наркотики, ситуация заметно улучшается.

Исследования за последние 50 лет доказывают, что после краткосрочного лечения наркоманы меньше употребляют героин и реже совершают преступления. Однако, если пациент принимает метадон всего несколько недель или месяцев, долгосрочного положительного результата не будет. Если мы хотим, чтобы заместительная терапия действительно помогала в борьбе с наркоманией, пациенты должны участвовать в программе как минимум в течение года.

Для этого необходимы рычаги воздействия. К счастью, система уголовного правосудия обладает ими в достатке. В частности, в Америке есть 3000 занимающихся делами о наркотиках судебных учреждений, способных проследить за тем, чтобы пациенты оставались в программах заместительной терапии.

met-9-6733385

Первое такое учреждение было открыто в 1989 году в округе Майами-Дейд, штат Флорида, под руководством прокурора Джанет Рино. Идея заключалась в том, что в тюрьмах проводилась заместительная терапия для наркозависимых заключенных, не представляющих опасности для общества. Сегодня во Флориде больше 100 судебных учреждений по делам о наркотиках, 200 в Калифорнии, 170 в Нью-Йорке, 3 в Вашингтоне. За 2013 год 145 000 человек прошли через суды по делам, связанным с наркотиками.

Враждебное отношение системы уголовного правосудия к метадону изменилось незначительно. У большинства тюрем нет необходимой для проведения заместительной терапии лицензии Управления по борьбе с наркотиками. Например, в Вашингтоне в тюрьмах используют лекарства, чтобы помочь пациентам с меньшим ущербом слезть с наркотиков, однако тюремная система не позволяет пациентам продолжать метадоновую терапию. В Вирджинии заключенным с героиновой зависимостью вообще не оказывают медицинской поддержки, обрекая их на долгие часы страданий. Такой подход гарантированно спровоцирует рецидив после того, как заключенный окажется на свободе. Некоторые тюрьмы в округе Энн-Эрандел, штат Мэриленд, поддерживают пациентов на заместительной терапии, однако это редкое исключение. В Нью-Йорке существует организация, которая представляет интересы людей, участвующих в заместительной терапии, — Legal Action Center. По словам Салли Фридмам, ведущего юриста этого центра, их клиентов нередко вызывают в суд для того, чтобы поставить им ультиматум: отказаться от метадона в ближайшие три месяца или отправиться в тюрьму за нарушение условий испытательного срока. Подобные угрозы нередко приводят к рецидивам, которые впоследствии могут обернуться смертельным исходом.

В начале XXI века всего несколько судов по делам о наркотиках позволяли обвиненным проходить метадоновую терапию. В 2012 году Национальная ассоциация адвокатов по делам о наркотиках высказалась в поддержку лечения осужденных наркоманов. Однако особых изменений за этим не последовало. Опубликованные в 2013 году исследования показали, что около 98 % специализированных судебных учреждений сталкиваются с опиоидными наркоманами, но лишь меньше половины из них в итоге предлагают подсудимым заместительную терапию.

Обычно судья предлагает осужденным, не совершавшим насильственных преступлений, сделку: если они признают свою вину и пройдут заместительную терапию, суд снимет обвинения. Как правило, лечение длится от 12 до 18 месяцев под строгим надзором со стороны суда. Несоблюдение условий терапии подразумевает разные меры наказания.

met-11-8729945

В первый раз нарушитель может отделаться суровым предупреждением и незначительным наказанием (например, в течение нескольких часов/дней присутствовать на судебных заседаниях). Последующие нарушения могут повлечь за собой социальные работы, обязательное посещение группы анонимных алкоголиков или наркоманов, а иногда и несколько дней тюремного заключения. Если обвиняемый продолжает нарушать условия сделки, при необходимости его могут направить на более интенсивное лечение или — в качестве финального наказания — возобновить слушание по его делу. Однако суд также предусматривает и систему поощрений: при хорошем поведении обвиняемый реже сдает тесты на наркотики, отчитывается перед судьей и т. д. Эта система поощрений и наказаний, иначе называемая «ситуационным менеджментом», уже доказала свою эффективность.

Под контролем судебной системы наркозависимые люди намного реже бросают метадоновое лечение. В среднем две трети пациентов, осужденных по статьям, связанным с наркотиками, успешно справляются с зависимостью в течение предписанных 18 месяцев. Одновременно с этим половина пациентов, самостоятельно отправившихся на лечение, бросают терапию уже через год. Пациенты заместительной терапии намного реже возобновляют криминальную деятельность и вновь начинают употреблять наркотики, нежели другие осужденные на испытательном сроке.

Участники терапии реже нарушают условия испытательного срока или сбегают, поэтому у врачей есть время стабилизировать их состояние при помощи метадона и субоксона. Универсального подхода, способного помочь всем, к сожалению, пока не существует. Некоторые наркозависимые правонарушители уже проходят заместительную терапию на момент ареста, в этом случае необходимо продолжать лечение. Молодым пациентам могут предложить курс терапии, подразумевающий переход от метадона к субоксону: он доступнее, оказывает не такое сильное влияние на организм, не так опасен при передозировке, и его употребление впоследствии легче сократить.

met-10-4758930

Однако большинство осужденных пациентов сталкивается с заместительной терапией впервые. Система наказаний и поощрений сама по себе нередко является для них мощным мотиватором в борьбе с опиатной зависимостью. Кроме того, портрет усредненного пациента сегодня заметно отличается от того, что мы наблюдали ближе к концу XX века. В 60-х и 70-х наркотики, как правило, начинали принимать в подростковом возрасте под влиянием наркотической субкультуры. Сегодня молодые люди чаще всего начинают увлекаться запрещенными обезболивающими в возрасте от 20 до 30 лет и проходят через лечение при наличии моральной (а иногда и финансовой) поддержки друзей и родных.

Некоторые участники терапии все равно не могут отказаться от употребления опиатов. В таком случае врачам необходимо выбрать более подходящую стратегию лечения: сокращать количество метадона/субоксона, чтобы снять пациента с лекарства до конца назначенного судом срока, или же и дальше продолжать терапию. Наркоманы с многочисленными случаями рецидивов должны рассмотреть вариант пожизненной заместительной терапии. Многие пациенты из нашей клиники принимают метадон на протяжении десятилетий без вреда для здоровья. Во время написания этой статьи я встретила женщину, которая успешно проходит метадоновую заместительную терапию уже 27 лет. 80-летний трубач Джимми Максвелл принимал метадон 32 года. Однако для молодых людей, принимавших опиаты недолгое время, главной целью должен оставаться полный отказ от наркотиков.

Участники программы должны быть в состоянии воздержаться от наркотиков после окончания терапии. Для этого существует профилактика рецидивов — стратегия, которая учит бывших наркоманов распознавать факторы, способные пробудить в них тягу к наркотикам или алкоголю. Внешними факторами могут стать люди, места и предметы, которые вызывают ассоциации с прежней жизнью пациента; внутренними — чаще всего стресс, скука и др. Пациенты учатся самостоятельно справляться с воздействием этих факторов.

Полвека назад долгосрочная заместительная терапия стала возможной в США из-за расцвета героиновой эпидемии. Сегодня мы доказали, что необходимые лекарства и навыки заместительного лечения могут улучшить жизнь наркозависимых людей, а также уберечь общество от лишних проблем и затрат. И сейчас многое зависит от того, как поведет себя система уголовного правосудия: хотя порой она все еще придерживается консервативных взглядов на метадоновую терапию,  со временем она имеет все шансы стать нашим главным оружием в борьбе с опиатной зависимостью и, применяя метод поощрений и наказаний, спасти не одну жизнь.